Question 1

O plano de saúde pode negar cobertura de cirurgia prescrita pelo meu médico?

Accepted Answer

Não. Quando um procedimento é prescrito por médico e consta no Rol de Procedimentos da ANS (ou fora dele, pois o STJ fixou no Tema 1069 que o Rol é exemplificativo), o plano não pode negar arbitrariamente. A negativa deve ser fundamentada por escrito, indicando a cláusula contratual ou norma que justifica a recusa — obrigação criada pela RN ANS nº 623/2024. Se a justificativa for insuficiente ou ilegal, é possível obter autorização judicial por liminar em 24 a 48 horas.

Question 2

O plano negou cobertura. Qual é o prazo para responder à minha solicitação?

Accepted Answer

Desde 1º de julho de 2025, a RN ANS nº 623/2024 fixou prazos obrigatórios:  Urgência e emergência: resposta IMEDIATA.  Outras solicitações assistenciais: até 5 dias úteis.  Alta complexidade ou internação eletiva: até 10 dias úteis.  Demandas não assistenciais (2ª via, cancelamento etc.): até 7 dias úteis. Se o plano não responder nesses prazos ou der resposta genérica ("em análise"), isso é infração à ANS e motivo para ação judicial imediata.

Question 3

A negativa pode ser dada verbalmente ou por telefone?

Accepted Answer

Não mais. A partir de julho de 2025, pela RN 623/2024, toda negativa de cobertura deve ser reduzida a termo por escrito, enviada automaticamente ao beneficiário (mesmo sem que ele solicite), em formato que permita download ou impressão. A negativa precisa indicar exatamente qual cláusula ou norma da ANS fundamenta a recusa. Negativa oral ou genérica é ilegal e facilita a obtenção de liminar na Justiça.

Question 4

O plano pode negar cobertura alegando que o procedimento é experimental?

Accepted Answer

Depende. Se o procedimento constar no Rol da ANS, a negativa por "experimentalidade" é ilegal. Para procedimentos fora do Rol, o STJ (Tema 1069, 2022) estabeleceu que o plano pode negar — EXCETO quando há: (a) recomendação de órgão técnico nacional (CONITEC) ou internacional, (b) ausência de substituto no Rol, ou (c) comprovação médica de eficácia. Em casos oncológicos, a Lei nº 12.732/2012 impõe cobertura em 60 dias.

Question 5

O plano pode negar reembolso quando atendi fora da rede credenciada?

Accepted Answer

Depende da situação. Em caso de urgência ou emergência, o plano é obrigado a reembolsar mesmo fora da rede (Lei 9.656/98, art. 12). Em atendimento eletivo fora da rede, o reembolso é obrigatório se não houver prestador credenciado na área geográfica do contrato ou se houve indicação de médico da própria rede. O valor do reembolso deve ser suficiente para cobrir o atendimento equivalente na tabela AMB ou CBHPM.

Question 6

Quais são os prazos máximos de carência permitidos pela lei?

Accepted Answer

A Lei 9.656/98 (art. 12, V) estabelece os seguintes prazos máximos:  Urgência e emergência: 24 horas (após a contratação, o plano já deve cobrir)  Consultas, exames ambulatoriais: 30 dias  Internações, cirurgias eletivas: 180 dias (6 meses)  Parto a termo: 300 dias (10 meses)  Doenças e lesões preexistentes: cobertura parcial temporária por até 24 meses Qualquer prazo maior que esses é ilegal e pode ser contestado judicialmente.

Question 7

O plano pode exigir carência para atendimento de urgência ou emergência?

Accepted Answer

Não. Mesmo que você tenha acabado de contratar o plano, em casos de urgência ou emergência a operadora é obrigada a prestar atendimento em até 24 horas após a assinatura do contrato, independentemente de qualquer período de carência (Lei 9.656/98 e RN ANS nº 186/2009). Se o plano recusar, cabe liminar judicial imediata — casos assim costumam ser deferidos em menos de 12 horas.

Question 8

O que é portabilidade de carência e como funciona?

Accepted Answer

A portabilidade permite trocar de plano sem precisar cumprir novamente os prazos de carência, desde que: (a) você esteja há pelo menos 2 anos no plano atual, (b) o novo plano seja de cobertura equivalente ou inferior, e (c) não haja interrupção de pagamentos. A RN ANS nº 438/2018 regulamenta os detalhes. É um direito pouco conhecido — muitas operadoras dificultam o processo propositalmente, o que pode ser contestado.

Question 9

Tenho doença preexistente. O plano é obrigado a me aceitar?

Accepted Answer

Sim. A Lei 9.656/98 proíbe a recusa de contratação por doença preexistente. O que pode ocorrer é uma Cobertura Parcial Temporária (CPT): durante até 24 meses, o plano não cobre cirurgias, UTI e procedimentos de alta complexidade relacionados especificamente àquela doença preexistente. Após 24 meses, a cobertura passa a ser total e irrestrita.

Question 10

O plano pode aumentar o valor da mensalidade quando quiser?

Accepted Answer

Não. Planos individuais e familiares só podem ser reajustados uma vez por ano, no mês de aniversário do contrato, pelo índice máximo autorizado pela ANS (divulgado anualmente). Para 2024, o teto foi de 6,91%. Qualquer reajuste acima desse índice ou em prazo inferior a 12 meses é ilegal. Para planos coletivos, o reajuste é negociado entre operadora e empresa, mas deve ser justificado e comunicado com 30 dias de antecedência.

Question 11

O plano pode reajustar a mensalidade quando completo 60 anos?

Accepted Answer

Não pode, se você já for beneficiário há mais de 10 anos. O art. 15, parágrafo único, da Lei 9.656/98 proíbe reajuste por faixa etária para consumidores com mais de 60 anos que estejam no mesmo plano há mais de 10 anos. Para quem tem menos de 60 anos, o reajuste é permitido, mas os percentuais devem estar previstos no contrato original e obedecer às normas da ANS — aumentos desproporcionais são contestáveis.

Question 12

Posso recuperar valores pagos a mais em reajustes ilegais?

Accepted Answer

Sim. O prazo prescricional para cobrar valores pagos indevidamente é de 3 anos (art. 206, §3º, IV do Código Civil). Isso significa que você pode reclamar os últimos 36 meses de reajustes abusivos, com correção monetária e juros. A ação pode ser movida mesmo que o contrato ainda esteja vigente. Em muitos casos, o valor recuperado compensa com folga os honorários advocatícios.

Question 13

Qual é o prazo máximo para o plano marcar minha consulta ou cirurgia?

Accepted Answer

A RN ANS nº 566/2022 define os prazos máximos que o plano tem para disponibilizar os serviços APÓS a autorização:  Consulta com médico especialista: 14 dias úteis  Consulta em pronto-socorro: imediata  Consultas de retorno: 7 dias úteis  Exames simples: 3 dias úteis (eletivos) / imediato (urgência)  Exames complexos: 10 dias úteis  Cirurgias eletivas: 30 dias corridos  Quimioterapia e radioterapia: 10 dias corridos  Fisioterapia e terapias: 10 dias úteis Ultrapassados esses prazos, você pode exigir atendimento fora da rede com reembolso integral ou recorrer à Justiça.

Question 14

O plano pode exigir autorização prévia para todo tipo de atendimento?

Accepted Answer

Não. Urgências e emergências não precisam de autorização prévia. Consultas básicas em geral também não dependem de pré-autorização. A exigência de autorização só é válida para procedimentos que a própria ANS lista como sujeitos à regulação administrativa. Exigir autorização prévia para urgências é prática abusiva vedada pelo CDC.

Question 15

O plano pode negar atendimento de emergência por falta de rede credenciada?

Accepted Answer

Não. Em situações de risco de vida ou lesão grave (emergência), qualquer hospital deve ser utilizado e o plano é obrigado a cobrir, mesmo fora da rede. É o chamado "livre acesso em emergência". Após a estabilização, o plano pode solicitar remoção para hospital credenciado, mas até a estabilização a negativa é ilegal. Negar emergência pode inclusive configurar crime (omissão de socorro) para a operadora.

Question 16

Internei de urgência e o plano quer me remover para hospital credenciado. Sou obrigado?

Accepted Answer

Depende do seu estado clínico. A remoção só é permitida se o médico assistente (não o médico da operadora) atestar que você está estável e a remoção não oferece risco. Se houver divergência médica, você pode recusar a remoção e o plano deve manter o custeio. Um advogado pode obter liminar impedindo a remoção forçada em menos de 24 horas quando há risco comprovado.

Question 17

O plano de saúde é obrigado a cobrir terapia ABA para autismo?

Accepted Answer

Sim. A RN ANS nº 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e demais terapias para beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). O STJ já consolidou que planos não podem limitar sessões de terapia para pacientes com TEA (ver REsp 1.733.013). Qualquer negativa é ilegal e contestável.

Question 18

O plano pode limitar o número de sessões de terapia por mês para autismo?

Accepted Answer

Não pode estabelecer limites sem base clínica. O STJ firmou que limitações arbitrárias de sessões para pacientes com TEA ferem o direito à saúde e o CDC. A quantidade de sessões deve ser determinada pelo médico e pelo terapeuta responsável, com base no plano terapêutico individual (PTI). Planos que impõem limite de 4 ou 8 sessões/mês estão agindo ilegalmente e podem ser obrigados judicialmente a custear o tratamento completo.

Question 19

Fui demitido sem justa causa. Posso manter o plano de saúde da empresa?

Accepted Answer

Sim. O art. 30 da Lei 9.656/98 garante que, em caso de demissão sem justa causa, você pode manter o plano pelo prazo de 1/3 do tempo que estava como beneficiário, com mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses. Durante esse período, você assume o pagamento integral (sua parte + parte da empresa). A operadora não pode criar obstáculos para o exercício desse direito. A empresa demissora tem obrigação de te informar sobre esse direito no ato da demissão — se não informou, há prazo adicional para reivindicar.

Question 20

Me aposentei. Tenho direito de manter o plano da empresa?

Accepted Answer

Sim, se você contribuiu por pelo menos 10 anos para o plano coletivo da empresa, tem direito à manutenção vitalícia nas mesmas condições (art. 31 da Lei 9.656/98), pagando o valor integral. Se contribuiu por menos de 10 anos, tem direito proporcional: 1 ano de manutenção para cada ano de contribuição. Empresas frequentemente não informam esse direito — se você foi excluído indevidamente, é possível reintegrar e cobrar danos pelo período sem cobertura.

Question 21

O plano pode ser cancelado pela operadora se eu ficar doente?

Accepted Answer

Não. A Súmula 102 do STJ é expressa: é abusiva a cláusula que prevê o cancelamento do plano de saúde em razão de doença ou agravamento da saúde do beneficiário. O plano individual e familiar não pode ser cancelado unilateralmente pela operadora, exceto por inadimplência superior a 60 dias (art. 13 da Lei 9.656/98). Qualquer cancelamento por doença é ilegal e o beneficiário tem direito de ser reintegrado.

Question 22

Quanto custa contratar a Cicarelli Advogados?

Accepted Answer

As condições de atendimento e os honorários devem ser esclarecidos diretamente com o escritório e formalizados em contrato, conforme o serviço solicitado.

Question 23

O que é uma medida liminar e como ela funciona em casos de plano de saúde?

Accepted Answer

A liminar é uma decisão judicial provisória e urgente que obriga o plano a liberar o tratamento ANTES do julgamento final da ação. Ela é concedida quando há risco de dano grave e urgência (ex: cirurgia necessária, doença progressiva, tratamento de criança). Nos casos de Direito à Saúde, juízes costumam deferir liminares em 24 a 48 horas. Se o plano descumprir a liminar, fica sujeito a multa diária (astreintes) que pode chegar a R$ 1.000 por dia ou mais, dependendo do caso.

Question 24

Preciso ir pessoalmente ao escritório em São Paulo?

Accepted Answer

Não. Todos os procedimentos iniciais — análise do caso, assinatura de contrato, envio de documentos — são feitos digitalmente. Atendemos por WhatsApp, videochamada e e-mail. Para moradores de São Paulo, também realizamos atendimentos presenciais mediante agendamento. Nossa atuação abrange todos os bairros da capital e Grande SP.

Question 25

Qual é o prazo prescricional para entrar com ação contra o plano?

Accepted Answer

Depende do tipo de ação:  Cobrança de reembolso ou valores pagos a mais: 3 anos (art. 206 CC)  Indenização por dano moral: 3 anos  Ação para obrigar cobertura de tratamento: imprescritível enquanto houver a necessidade médica  Erro médico: 3 anos O prazo começa a contar da data em que você teve conhecimento da violação do seu direito. Se você está com dúvida sobre seu prazo, a atendimento jurídico esclarece o caso concreto em minutos.

Question 26

O que devo fazer ao receber uma negativa do plano de saúde?

Accepted Answer

Siga estes passos imediatamente: 1. Exija a negativa por ESCRITO (desde jul/2025 é obrigatório pela RN 623) 2. Guarde toda a documentação: prescrição médica, laudos, exames 3. Registre a reclamação na ouvidoria da operadora (prazo deles: 7 dias) 4. Registre também na ANS pelo canal 0800 701 9656 ou app MinhaANS 5. Procure um advogado especializado — em 24h é possível ter liminar Cada hora perdida pode ser decisiva em casos de doenças graves.

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